WERKGEVERSVERKLARING maken

Gegevens werkgever
Naam werkgever:
Adres werkgever:
Postcode en woonplaats:
KvK-nummer
{{werkgever.naam}}
{{werkgever.adres}}
{{werkgever.postcode}}
{{werkgever.kvk}}
Gegevens werknemer
Naam werknemer:
Adres werknemer:
Postcode en woonplaats:
Geboortedatum:
In dienst sinds:
Functie:
man man vrouw vrouw
{{werknemer.naam}}
{{werknemer.adres}}
{{werknemer.postcode}}
{{werknemer.birthday | date:'dd-MM-yyyy'}}
{{werknemer.servicedate | date:'dd-MM-yyyy'}}
(dag, maand, jaar)
{{werknemer.funktion}}
Aard van het dienstverband
De werknemer heeft:




Is sprake van een proeftijd?


Zijn er voornemens het dienstverband binnenkort te beëindigen?
Zo ja, toelichting:

Directeur / aandeelhouder:
een arbeidsovereenkomst voor onbepaalde tijd of is aangesteld in vaste dienst
een arbeidsovereenkomst voor bepaalde tijd of is aangesteld in tijdelijke dienst tot {{dienstverband.first_dop2}}
inkomen uit een flexibele arbeidsrelatie, nl.: {{dienstverband.first_dop3}} ………………………….……………………………………. (bijv. uitzend-, inval- of oproepkracht)
nee ja
Zo ja, is de proeftijd verstreken? nee ja

nee ja

{{dienstverband.third_dop}}

nee nee ja ja
Verklaring voortzetting dienstverband
(indien van toepassing)
Bij gelijkblijvend functioneren en ongewijzigde bedrijfsomstandigheden wordt de arbeidsovereenkomst voor bepaalde tijd bij beëindiging daarvan opgevolgd door een arbeidsovereenkomst voor onbepaalde tijd:
nee nee ja ja


(extra handtekening en firmastempel)

Naam ondertekenaar:
Inkomen
1. Bruto jaar salaris1
2. Vakantietoeslag2
3. Onregelmatigheidstoeslag4
4. Vaste3 13e maand
5. Provisie4
6. Vaste3 eindejaarsuitkering
7. Overwerk4
8. {{inkomen.dop_name}}
8.
€ {{inkomen.bruto | number:2}}
(basissalaris excl. overwerk e.d.)
€ {{inkomen.holiday | number:2}}
€ {{inkomen.irregularity | number:2}}
€ {{inkomen.maand13 | number:2}}
€ {{inkomen.commission | number:2}}
€ {{inkomen.end_bonus | number:2}}
€ {{inkomen.overtime | number:2}}
€ {{inkomen.dop_val | number:2}}
Leningen / Loonbeslag
Is door u een onderhandse lening aan de werknemer verstrekt?

Is op het loon van de werknemer loonbeslag of looncessie gelegd?
nee nee ja ja Zo ja, ingangsdatum: {{leningen.firstDop1 | date:'dd-MM-yyyy'}} …………………….……….….….…
hoofdsom € {{leningen.firstDop2 | number:2}} …………… looptijd {{leningen.firstDop3}} ……………… jaarlast € {{leningen.firstDop4 | number:2}} ……….….…..

nee nee ja ja
Zo ja, tot {{leningen.secondDop1 | date:'dd-MM-yyyy'}} ………………………….. {{leningen.secondDop2 | number:2}} ……………………… per maand
1)Het bruto jaarsalaris van het gebruikelijke aantal werkweken in de bedrijfstak.
2)Bij vakantiebonnen: 100% van de waarde van de vakantiebonnen.
3)Onder vast wordt verstaan: in de arbeidsovereenkomst vastgelegde onvoorwaardelijke inkomensbestanddelen.
4)Indien structureel sprake is van onregelmatigheidstoeslag, provisieregeling en/of overwerk: het bedrag over de laatste 12 maanden.
Ondergetekende verklaart namens de werkgever dat alle gegevens naar waarheid zijn ingevuld.
Naam ondertekenaar:
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….

Voor eventuele verificatie kan contact worden opgenomen met:
Getekend te…………………………………..d.d. ……………………..


Handtekening
en firmastempel:…………………………………………………………

Naam:………………………………………….Tel.: ……………………
……………………………………………………………………………..

{{alert.msg}} {{alert.link_text}}