WERKGEVERSVERKLARING maken

Gegevens werkgever
Naam werkgever:
Adres werkgever:
Postcode en woonplaats:
KvK-nummer
{[{ data.name }]}
{[{ data.address }]}
{[{ data.postcode }]}
{[{ data.kvk }]}
Gegevens werknemer
Naam werknemer:
Adres werknemer:
Postcode en woonplaats:
Geboortedatum:
In dienst sinds:
Functie:
man vrouw
{[{ employee.name }]}
{[{ employee.address }]}
{[{ employee.postcode }]}
{[{ employee.birthday }]}
{[{ employee.servicedate ? employee.servicedate : '(dag, maand, jaar)' }]}
{[{ employee.funktion }]}
Aard van het dienstverband
De werknemer heeft:




Is sprake van een proeftijd?

Zijn er voornemens het dienstverband binnenkort te beëindigen?
Zo ja, toelichting:
Directeur / aandeelhouder:
 een arbeidsovereenkomst voor onbepaalde tijd of is aangesteld in vaste dienst
een arbeidsovereenkomst voor bepaalde tijd of is aangesteld in tijdelijke dienst tot
{[{ employment.first_dop2 }]}
inkomen uit een flexibele arbeidsrelatie, nl.:
{[{ employment.first_dop3 ? employment.first_dop3 : '(bijv. uitzend-, inval- of oproepkracht)' }]}
nee ja
Zo ja, is de proeftijd verstreken? nee ja
nee ja

{[{ employment.third_dop }]}
nee ja
Verklaring voortzetting dienstverband
(indien van toepassing)
Bij gelijkblijvend functioneren en ongewijzigde bedrijfsomstandigheden wordt de arbeidsovereenkomst voor bepaalde tijd bij beëindiging daarvan opgevolgd door een arbeidsovereenkomst voor onbepaalde tijd:
nee ja


(extra handtekening en firmastempel)

Naam ondertekenaar:
Inkomen
1. Bruto jaar salaris1
2. Vakantietoeslag2
3. Onregelmatigheidstoeslag4
4. Vaste3 13e maand
5. Provisie4
6. Vaste3 eindejaarsuitkering
7. Overwerk4
8. {[{ income.dop_name ? income.dop_name : '' }]}
{[{ income.bruto | currency }]} {[{ income.bruto == null ? '(basissalaris excl. overwerk e.d.)' : '' }]}
{[{ income.holiday | currency }]}
{[{ income.irregularity | currency }]}
{[{ income.maand13 | currency }]}
{[{ income.commission | currency }]}
{[{ income.end_bonus | currency }]}
{[{ income.overtime | currency }]}
{[{ income.dop_val ? '€ ' + income.dop_val : '' }]}
Leningen / Loonbeslag
Is door u een onderhandse lening aan de werknemer verstrekt?

Is op het loon van de werknemer loonbeslag of looncessie gelegd?
nee ja Zo ja, ingangsdatum:
{[{ loans.firstDop1 | date:'dd-MM-yyyy' }]}
hoofdsom €
{[{ loans.firstDop2 | currency }]}
looptijd
{[{ loans.firstDop3 }]}
jaarlast €
{[{ loans.firstDop4 | currency }]}



nee ja
Zo ja, tot
{[{ loans.secondDop1 | date:'dd-MM-yyyy' }]}
€
{[{ loans.secondDop2 | currency }]}
per maand
1)Het bruto jaarsalaris van het gebruikelijke aantal werkweken in de bedrijfstak.
2)Bij vakantiebonnen: 100% van de waarde van de vakantiebonnen.
3)Onder vast wordt verstaan: in de arbeidsovereenkomst vastgelegde onvoorwaardelijke inkomensbestanddelen.
4)Indien structureel sprake is van onregelmatigheidstoeslag, provisieregeling en/of overwerk: het bedrag over de laatste 12 maanden.
Ondergetekende verklaart namens de werkgever dat alle gegevens naar waarheid zijn ingevuld.
Naam ondertekenaar:

Voor eventuele verificatie kan contact worden opgenomen met:
Getekend te:
d.d.

Handtekening en firmastempel:

Naam:
Telefoon: